ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI PERTAMA

ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI PERTAMA

NY”Y” DENGAN NYERI PERINEUM DI RUANG NIFAS

DI PUSKESMAS MINASA UPA

TANGGAL 18 -12-2012

No. Register              : 168/12/2011

Tgl Masuk                  : 18 Desember 2012            jam 04.00 wita

Tgl Partus                  : 18 Desember 2012            jam 08.00 wita

Tgl Pengkajian         : 18 Desember 2012            jam 09.00 wita

Pegkaji                       : DEWI PUSPITA SARI

A.  IDENTIFIKASI DATA DASAR

1.    Identifikasi istri / suami

Nama                                     : Ny. ”Y”          /          Tn. ”R”

Umur                          : 23 thn           /          27  thn

Nikah / Lamanya      : 1 x                 /          1 thn

Suku                          : Makassar     /          Makassar

Agama                       : Islam             /          islam

Pendidikan               : Akademi      /          Perguruan Tinggi

Pekerjaan                  : IRT                /          Wiraswasta

Alamat                        : Jln.Bontotanga No.66

2.    Data biologis / fisiologis

1.   Ibu masuk PKM tanggal 18 – 12 – 2012 jam 04.00 wita.

2.  Keluhan utama : nyeri perineum karena adanya jahitan akibat proses persalinan.

3.    Tinjauan kartu ANC

1.    Ini kehamilan yang pertama

2.    HPHT tanggal 18-03-2011

3.    Ibu memeriksakan kehamilan sebanyak 3 kali selama hamil

4.    Ibu telah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali :

-       TT 1 : tanggal 03-08-2011

-       TT2 : tanggal 09-09-2011

5.    Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

6.    Tidak pernah menderita penyakit menular

4.    Riwayat reproduksi

1.   Riwayat haid :

-       Menarche                        : 14 tahun

-       Siklus Haid         : 28-30 hari

-       Lamanya Haid    : 6-7 hari

-       Perlangsungan  : Tidak disertai nyeri haid

2.   Riwayat ginekologi

Tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan reproduksi.

3.   Riwayat KB

Menggunakan akseptor KB suntik sebanyak 1 kali,lamanya 1 bulan.

4.   Riwayat persalinan sekarang

a.  G1 PI AO

b.  Kala  1

Ibu masuk kamar bersalin  pada tanggal 18 Desember 2011 dengan pelepasan lendir dan darah dari jalan lahir dan ibu telah merasakan sakit perut.

c.  Kala II

Lamanya  ±30 menit

Ibu melahirkan tanggal  18 Desember 2012  jam 08.00 wita dengan jenis kelamin ♂ (laki-laki), BBl : 3200 gram, PBL: 49 cm, A/s: 8/10

d.  Kala III

a)  Lama kala III 10 menit, plasenta lahir lengkap, perdarahan ±   150cc

b)  Ruptur perineum tingkat II dan dapat jahitan jelujur

c)  Dilakukan IMD pada bayi ± 1 jam setelah lahir.

5.   Data psikologis

-  Ibu selalu didampingi oleh suami dan keluarga

-  Ibu dan suami bahagia dengan kelahiran anaknya.

6.   Data spritual

-  Ibu berserah diri kepada tuhan yang maha esa

-  Ibu dan keluarga selalu berdoa

7.    Pemeriksaan fisik

1.  Kesadaran umum baik, dan ibu tampal lemah

2.  Kesadaran komposmentis

3.  TTV : TD :120/80 mmhg 

N  : 88 x/i                          

S  : 35,4˚c             

P : 20x/i                             

4.  Kepala                   : Bersih,hitam,dan tidak rontok.

5.  Wajah                    : Tidak ada oedema

6.  Mata                       : Konjungtiva merah muda,skelera putih         

                                tidak ada  nyeri tekan

7. Hidung                : Tidak ada sekret dan tidak ada nyeri

Tekan

8.  Mulut dan gigi      : Bibir tampak lembab,tidak ada caries     

   pada  gigi

9.  Telinga                  : Simetris kiri dan kanan

10.Leher                                : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis

11.Dada                                 :simetris kiri dan kanan,ada nyeri     tekan,puttingsusu menonjol

12.  Addomen:Tampak linea nigra,ada nyeri tekan,TFU

1jrbpst,kontraksi uterus baik       

13.  Genetalia:Tidak ada varises,ada pengeluaran lochia

                          rubra, terdapat Jahitan perineum masih basah

                          pengeluaran darah ± 15 cc.

14.  Ekstremitas   : Tidak ada oedema dan varises. Refleks

                               patella (+/+).

B.    IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Post partum hari pertama dengan masalah nyeri luka jahitan Perineum.

a.    Post partum hari pertama

DS :  - Ibu melahirkan pada tanggal 07-01 2012 jam 07.30 wita

-  Ibu mengatakan ada pengeluaran darah d jalan     lahir

DO :  - kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU i jrbpst

-   tampak pengeluaran lochia rubra.

TTV  : TD : 120 / 80 mmHg

            N  : 88x/ i

            P  : 20x/ i

            S  : 35,4˚C

Analisa dan interpretasi data

Dilihat dari tanggal pengkajian 18 Desember 2011 pada jam 09.00 wita menunjukkan ibu post partum hari pertama dengan nyeri luka perineum, dalam masa nifas terdapat secret berasal dari kavum uteri yanf disebut lochia. Pada hari pertama dan kedua disebut lochia rubra yang terdiri dari darah segar, sisa selaput ketuban, sel-sel dari dsi dua, verniks kaseosa, lanugo dan mekonium. (Ilmu kebidanan sarwono hal, 240 ).

b.    Nyeri jahitan perineum

DS : ibu mengatakan nyeri pada perineum

DO: tampak luka jahitan perineum, dan nyeri tekan pada perineum

Analisa dan interpretasi data

Nyeri perineum disebabkan oleh luka jahitan pada waktu melahirkan karena adanya jaringan yang terputus ,termasuk serabut-serabut. Saraf perifer sehingga merangsang hipotalamus untuk mengeluarkan reseptor nyeri pada daerah perineum (ilmu kebidanan 2009,hal 238).

C.    IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang untuk terjadinya masalah potensial.

D.   TINDAKAN KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukan tindakan kolaborasi

E.    RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN

Diagnosa : Post partum hari pertama dengan masalah nyeri luka jahitan Perineum.

 Tujuan : - Kedaan umum ibu baik

-  Post partum hari pertama berlangsung normal

-  Nyeri luka perineum berkurang dan hilang.

Kriteria : - TFU turun 1 cm setiap hari dan kontraksi uterus berlangsung normal.

- Lochia dalam keadaan normal berwarna merah segar ± 15 cc.

- Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti bengkak atau kemerahan.

- Involusio uteri berjalan normal.

INTERVENSI     :

1.    Beritahu kepada ibu hasil pemeriksaan

Rasional :agar ibu mengetahui keadaan dan  perkembangan anaknya.

2.    Infond consent

Rasional : agar mempermudah untuk melakukan suatu tindakan.

3.    Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

Rasional : untuk mengetahui keadaan ibu sehingga memudahkan dalam mengambil keputusan dan tindakan selanjutnya.

4.    Observasi TFU dan lochia rubra, kontraksi uterus

Rasional : TFU merupakan indikator untuk mengetahui involusio uteri, TFU yang tidak sesuai menandahkan kemungkinan adanya maslah pada nifas, kontraksi uterus yang baik menandahkanbahwa proses involusio uterus berjalan normal, pengeluaran lochia merupakan indikator untuk mengetahui adanya infeksi.

5.    Kolaborasi tentang penatalaksanaan obat

-       Antibiotik

Rasional : Agar mencegah infeksi

-       B.com dan Vit c.

Rasional : Untuk menambah daya tahan tubuh ibu.

6.    Ajarkan kepada ibu untuk mobilisai dini dengan miring kiri dan kanan secara bertahap.

 Rasioanal : Mobilisasi dini dapat memperlancarkan pengeluaran lochia dan memperlancar peredaran darah

7.    Ajarkan HE tentang :

a.    Makan bergizi

Rasioanal : Makanan yang baik dan adekuat dapat meningkatkan metabolisme tubuh sehingga dapat mempertahankan stamina.

b.    Istirahat yang cukup

Rasional : Memberi rasa nyaman dan mengembalikan tenaga ibu

c.    Personal hygiene

Rasional : Memberi rasa nyaman dan mencegah infeksi.

d.    Seksualitas dan KB

Rasional : Memberi rasa nyaman dalam hubungan suami istri.

8.    Jelaskan kepada ibu pentingnya menyusui

Rasional : Ibu mengerti tentang manfaat menyusui dan termotivasi untuk menyusui bayinya.

9.    Rawat luka jahitn perineum

Rasional : Perawatan pada luka dapat mencegah perkembangan mikroorganisme patogen dan dapat mempercepat penyembuhan luka serta memberikan rasa nyaman pada ibu.

10. Ajarkan pada ibu pendidikan perawatan payudara dengan cara:

1.    alat dan bahan

- minyak kelapa secukupnya (baby oil)

- handuk

- kapas

- sampiran

- kom berisi air panas

- kom berisi air dingin

- waslap 2 buah

2. lingkungan

- pasang sampiran

3. persiapan pasien

- pasien diberitahu maksud dan tujuan yang akan dilakukan.

- melepaskan pakaian atas atau BH

- meletakkan handuk dan posisi melintang dibawah payudara

- pasien duduk tegak dikursi

4.  langkah-langkah

-mencuci tangan

- licinkan ke2 telapak tangan dengan minyak

-tempatkan ke2 telapak tangan diantara ke 2 payudara ,lakukan    gerakan  ke atas kesamping dibawah dan lepaskan pelan-pelan dilakukan dalam 30x(selama 5 menit)

- letakkan tangan kiri menyokong buah dada  dan dengan 3 jari   tangan kanan mengurut payudara dan lakukan lagi pada payudara yang sebelah dalam 30x(selama 5 menit)

- letakkan telapak tangan kiri menyokong buah dada dan dengan 2 jari  tanggan kanan menekan payudara selanjutnya lakukan lagi pada payudara yang sebelah

- letakkan telapak tanggan kiri menyokong buad dada dan buku-buku tangan   kanan mengurut payudara atas, samping dan bawah 30x (selama 5 menit)

- Kemudian kompres payudara dengan air dingi lalu air hangat berganti- ganti selama 5x untuk setiap buah dada

- buah dada dibersihkan dan dikeringkan

- pakai BH yang menopang payudara

- membereskansemua alat kemudian dikembalikan pada tempatnya.

Rasional      : dengan melakukan perawatan payudara dengan benar,agar payudara terawat dan memperbanyak produksi ASI.

F.    IMPLEMENTASI

Tanggal 18 desember 2011

Diagnosa : post partum hari pertama

1.    Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan pergerakan yang tidak berlebihan dan secara bertahap

Hasil : Ibu mau melakukannya

2. Mengukur TFU, kontraksi uterus, dan menanyakan pengeluaran lochia.

Hasil : - TFU 2 jrbpst

-        Kontraksi uterus baik

-        Pengeluaran lochia sangiolenta

         3. Melaksanakan pemberian antibiotik

-       Ibu diberi Amox : 3x 500 gram

-       B.com : 3x 500 gram

           Hasil : ibu mau melakukannya.

          4. Menganjurkan ibu miring atau berjalan secara bertahap.

           Hasil : Ibu mau melakukannya

          5. Menganjurkan HE tentang :

a.     Makanan bergizi

Ibu makan dengan frekuensi 3x sehari, pola makan, nasi,sayur dan ikan.

b.  Istirahat yang cukup

Istirahat ± 6-7 jam dan ibu membagi wktunya untuk istirahat dan merawat bayinya.

c.  Personal hygiene

Ibu mandi 2x sehari, mengganti pembalut 2x sehari mencuci dengan sabun.

d.  Seksualitas dan KB

Aman untuk hubungan suami istri begitu darah merah berhenti dan ibu dapat memasukkan 2 jarinya kedalam vagina tanpa rasa nyeri.

Menggunkan alat kontrasepsi dapat dimulai pada hari 28 hari post partum atau 32 hari post partum.

6     . Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya menyusui.

Asi sangat penting untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pada bayi diperlukan oleh bayi selain itu ASI juga mengandung zat anti body yang menjadi kekebalan tubuh bayi, pemberian asi juga memberi manfaat bagi ibu karena dari isapan bayi dapat merangsang produksi hormon oxytosin yang membantu proses involusio uteri pada ibu.

          7. Merawat luka jahitan perineum

  Memberi tahu ibu untuk membersihkan kemaluannya setiap selesai BAB /BAK.

             Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya.

G.   EVALUASI

Tanggal 18 desember 2011                 Jam : 09.10 wita

1.    Keadaan umum ibu baik di tandai dengan TTV :

-       TD : 120/80

-       N  : 88x/ i

-       P  : 20x/ i

-       S  : 35,4˚ C

2.    Post partum hari pertama berlangsung normal dengan ditandai :

-       TFU 1 jrbps, kontraksi uterus baik (teraba bundar, dan keras).

-       Nampak pengeluaran lochia rubra.

3.    Tidak ada tanda-tanda infeksi perineum ditandai dengan :

-       Tidak ada pembengkakan

-       Tidak terdapat push atau nanah

-       Tidak terjadi demam

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST

PARTUM HARI PERTAMA PADA NY”Y” DENGAN

NYERI PADA LUKA JAHITAN PERINEUM

DI PUSKESMAS MINASA UPA

TANGGAL 18-12-2011

A.   DATA SUBJEKTIF (S)

Identitas istri / suami

Nama                          : Ny. ”Y”          /          Tn. ”R”

Umur                          : 23 thn           /          27  thn

Nikah / Lamanya      : 1 x                 /          1 thn

Suku                           : Makassar     /          Makassar

Agama                        : Islam             /          islam

Pendidikan                : Akademi      /          Perguruan Tinggi

Pekerjaan                  : IRT                /          Wiraswasta

Alamat                        : Jln.Bontotanga No.66

DATA SUBJEKTIF (S)

1.    Melahirkan tanggal 18 desember 2011 jam 08.00 wita

2.    Ada pengeluaran cairan berwarna merah dari jalan lahir

3.    Terasa nyeri pada daerah jalan lahir.

4.    Ibu tidak pernah memiliki riwayat penyakit seperti DM,hypertensi,jantung dan lain-lain

5.    Ibu tidak pernah memiliki riwayat penyekit keturunan

B.   DATA OBJEKTIF (O)

1.    KU ibu baik

2.    TFU 1 jrbpt

3.    Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

4.    Pengeluaran lochia rubra

5.    Tampak luka jahitan pada perineum

6.    Tidak ada tanda –tanda infeksi pada jalan lahir

C.   ASSESMENT (A)

Post partum hari pertama dengan nyeri luka jahitan pada perineum

D.   PELAKSANAAN (P)                      

   Tanggal 18 desember 2011                       Jam : 09.10wita

 Diagnosa : post partum hari pertama

1. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan pergerakan yang tidak berlebihan dan secara bertahap

Hasil : Ibu mau melakukannya

2. Mengukur TFU, kontraksi uterus, dan menanyakan pengeluaran lochia.

Hasil : - TFU 2 jrbpst

-   Kontraksi uterus baik

-   Pengeluaran lochia sangiolenta

3. Melaksanakan pemberian antibiotik

-  Ibu diberi Amox : 3x 500 gram

-  B.com : 3x 500 gram

Hasil : ibu mau melakukannya.

4. Menganjurkan ibu miring atau berjalan secara bertahap.

Hasil : Ibu mau melakukannya

5. Menganjurkan HE tentang :

a.    Makanan bergizi

Ibu makan dengan frekuensi 3x sehari, pola makan, nasi,sayur dan ikan.

b.    Istirahat yang cukup

Istirahat ± 6-7 jam dan ibu membagi wktunya untuk istirahat dan merawat bayinya.

c.    Personal hygiene

Ibu mandi 2x sehari, mengganti pembalut 2x sehari mencuci dengan sabun.

d. Seksualitas dan KB

Aman untuk hubungan suami istri begitu darah merah berhenti dan ibu dapat memasukkan 2 jarinya kedalam vagina tanpa rasa nyeri.

Menggunkan alat kontrasepsi dapat dimulai pada hari 28 hari post partum atau 32 hari post partum.

                     6. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya menyusui.

Asi sangat penting untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pada bayi diperlukan oleh bayi selain itu ASI juga mengandung zat anti body yang menjadi kekebalan tubuh bayi, pemberian asi juga memberi manfaat bagi ibu karena dari isapan bayi dapat merangsang produksi hormon oxytosin yang membantu proses involusio uteri pada ibu.

7. Merawat luka jahitan perineum

Memberi tahu ibu untuk membersihkan kemaluannya setiap selesai BAB /BAK.

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya.